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Saúde Sexual, Função Erétil e Preservação Tecidual

A resposta sexual, o desejo e as ereções passam por mudanças profundas durante a terapia hormonal feminilizante. No entanto, não existe uma única vivência ou um único objetivo entre mulheres trans, travestis e pessoas transfemininas:

  • Para muitas pessoas, a cessação das ereções involuntárias e a diminuição do impulso sexual trazem um alívio imenso para a disforia genital.
  • Para outras, manter a capacidade erétil, a sensibilidade e o prazer ativo é fundamental para o bem-estar e para as relações com suas parcerias.
  • Para quem planeja realizar a cirurgia de afirmação de gênero (vaginoplastia por inversão peniana), a manutenção da elasticidade e da área de pele genital é um passo cirúrgico decisivo para o resultado final do canal neovaginal.

Compreender como cada medicamento age e quais ferramentas clínicas existem permite que cada pessoa conduza sua hormonização de acordo com as próprias prioridades corporais e sexuais.

1. Fisiologia da Libido Transfeminina e Linha do Tempo​

Na anatomia com genitália masculina, a testosterona circulante atua nos centros pré-ópticos do hipotálamo estimulando o desejo sexual espontâneo, além de modular as ereções reflexas e noturnas involuntárias (que ocorrem durante o sono REM, fase de sono profundo com sonhos e intensa atividade cerebral).

A terapia hormonal feminilizante busca suprimir ou bloquear esses andrógenos para a faixa feminina de referência (Testosterona Total abaixo de 50 ng/dL) e elevar o estradiol para níveis fisiológicos (100 a 200 pg/mL). Com essa mudança endócrina, a fisiologia sexual passa por uma reorganização previsível:

Linha do tempo das alterações​

PeríodoModificações Fisiológicas Esperadas
1 a 3 mesesDiminuição rápida das ereções involuntárias (matinais e noturnas). Queda acentuada do desejo sexual espontâneo inicial (uma redução imediata comprovada estatisticamente, com p < 0,001 no estudo ENIGI, Defreyne et al., 2020) devido à retirada abrupta do estímulo androgênico.
3 a 6 mesesRedução expressiva do volume ejaculatório e da consistência do sêmen (líquido seminal torna-se claro ou escasso). A ereção passa a exigir estímulo físico e psicológico contínuo.
6 a 12 mesesAcomodação da sensibilidade genital. Início da recuperação progressiva da disposição (curva em formato de "U"): o desejo começa a subir novamente, aproximando-se dos níveis basais pré-tratamento por volta dos 12 meses, impulsionado pela estabilização do estradiol e pela transição para um padrão de desejo mais responsivo.
1 a 3+ anosConsolidação a longo prazo. Estudos longitudinais (como o consórcio europeu ENIGI, Defreyne et al., 2020, acompanhando 250 mulheres trans por 36 meses) demonstram que os escores de interesse sexual não apenas se recuperam, como superam ligeiramente os valores pré-transição aos 3 anos. Esse processo costuma ser acompanhado pela expansão de novas zonas erógenas (mamas, aréolas, pescoço e pele) e orgasmos de sensação corporal difusa.
Desejo espontâneo vs. Desejo responsivo (Modelo de Basson)

Descrito na medicina sexual pela médica Rosemary Basson (2000), o modelo de resposta sexual feminina demonstra que o desejo não depende apenas de impulsos mecânicos automáticos:

  • Desejo espontâneo: A vontade biológica que surge do nada, sem estímulo prévio (fortemente dependente de testosterona circulante). A TH diminui essa frequência.
  • Desejo responsivo: Aquele que se constrói a partir da intimidade, carinho, conexão emocional, fantasias, estímulos sensoriais ou toques graduais. Ele permanece preservado e muitas vezes se torna a forma primária e mais satisfatória de vivência erótica. Saber que o primeiro trimestre passa por uma queda temporária e que a disposição volta a subir a partir do sexto mês traz tranquilidade para quem experimenta apatia inicial.

2. Impacto de Cada Classe de Medicamento na Resposta Sexual​

Nem todos os medicamentos feminilizantes afetam a função sexual da mesma forma. A intensidade da perda erétil e do declínio da libido depende diretamente da via de bloqueio androgênico utilizada:

Medicamento / ClasseComo age na resposta sexualImpacto no Desejo / LibidoImpacto na Firmeza da Ereção
Estradiol (Gel, Injetável, Comprimidos)Sinaliza ao cérebro para reduzir a produção de testosterona pelos testículos.Moderado e progressivo. Níveis femininos normais (100 a 200 pg/mL) sustentam o bem-estar.Depende da dose. Doses muito altas (> 300 pg/mL) causam supressão mais profunda.
Acetato de CiproteronaBloqueador potente que desliga o sinal cerebral e impede a ação da testosterona no corpo.Intenso. Derruba a testosterona rapidamente para faixas mínimas (< 20 ng/dL).Perda erétil expressiva e frequente.
BicalutamidaBloqueia a testosterona no corpo, mas permite que ela continue no sangue e no cérebro.Mais brando e preservado. Mantém parte do interesse sexual ativo.Maior taxa de preservação da rigidez da ereção.
EspironolactonaBloqueador periférico leve e diurético.Leve a moderado. Cansaço costuma decorrer de perda de líquidos e queda de pressão.Efeito variável e menos previsível.
Análogos de GnRH (Leuprorrelina)Interrompem completamente a fabricação de hormônios pelos testículos.Muito intenso após o bloqueio inicial.Queda acentuada da rigidez.
Progesterona MicronizadaAção relaxante e sedativa no cérebro; não estimula ereções.Efeito neutro na maioria dos estudos controlados.Não restaura a ereção mecânica.

Detalhamento por fármaco​

Acetato de Ciproterona​

Por ser um derivado sintético da progesterona de ação antigonadotrópica maciça, a ciproterona historicamente foi utilizada em doses altas na medicina para tratar parafilia e hipersexualidade grave. Na terapia transfeminina, mesmo doses baixas (12,5 mg ao dia ou em dias alternados) já oferecem supressão androgênica máxima, derrubando a testosterona sérica para faixas de castração cirúrgica sem qualquer benefício adicional com doses maiores.

Além do bloqueio hormonal direto, a ciproterona pode estimular a elevação da prolactina pela hipófise. A hiperprolactinemia inibe as vias dopaminérgicas do hipotálamo, o que pode causar fadiga persistente, lentificação e diminuição profunda do interesse erótico independentemente do nível de testosterona. Usuárias que priorizam ereções firmes costumam enfrentar grande dificuldade com esse medicamento; reduzir a dose para 12,5 mg em dias alternados ou migrar para bicalutamida costuma restabelecer a resposta genital.

Bicalutamida: a escolha para quem prioriza função erétil​

A bicalutamida bloqueia os receptores de testosterona diretamente nos tecidos periféricos, sem interromper a fabricação de hormônios pelos testículos. Por isso, a testosterona continua circulando no sangue.

A preservação do desejo sexual e das ereções com a bicalutamida (Iversen et al., 2001) acontece por dois fatores principais:

  1. Pouca ação no cérebro: A bicalutamida bloqueia muito bem os receptores no corpo (pele, pelos, mamas), mas tem dificuldade para atravessar a barreira de proteção do cérebro.
  2. Conversão de testosterona em estrogênio no cérebro: Como a testosterona continua no sangue, ela entra no cérebro e é transformada localmente em estradiol. Essa presença de estrogênio no sistema nervoso central é um dos principais combustíveis biológicos para manter a disposição e a libido ativas. Por essas razões, a bicalutamida é a opção que melhor concilia a feminização do corpo com a manutenção de ereções firmes.

O mito da Progesterona​

Existe um relato comunitário frequente de que a progesterona micronizada seria capaz de "devolver a libido" em mulheres trans. No entanto, ensaios clínicos controlados e revisões sistemáticas das diretrizes internacionais (WPATH SOC8 e Endocrine Society) indicam que a progesterona não tem efeito pró-sexual comprovado, apresentando ação neutra ou até sedativa.

Em estudo clínico avaliando especificamente a adição de progestágeno (didrogesterona oral) para investigar queixas de baixo desejo sexual em mulheres trans (Kronawitter et al., 2009), o progestágeno não demonstrou nenhum benefício terapêutico, enquanto a administração de testosterona em microdoses foi eficaz. Da mesma forma, revisões abrangentes conduzidas por Aly (2020) no Transfeminine Science observam que tanto em humanos quanto em primatas, os progestágenos não estimulam o desejo sexual e, em doses elevadas, atuam como inibidores do impulso sexual.

A melhora de disposição relatada por algumas usuárias está associada à melhora do padrão de sono e redução da ansiedade noturna (devido à alopregnanolona, que atua nos receptores GABA-A do cérebro) ou à regularização dos níveis de estradiol, e não a um estímulo androgênico erétil direto.

3. Como Manter as Ereções: Remédios como Tadalafila e Viagra (iPDE5)​

Para quem deseja ter ereções firmes para penetração ou masturbação, os medicamentos conhecidos como inibidores de PDE5 (como a Tadalafila e a Sildenafila/Viagra) são a principal opção:

Como funcionam​

Esses medicamentos relaxam os vasos sanguíneos do pênis, facilitando a entrada e a circulação de sangue quando há estímulo sexual.

Segurança hormonal dos iPDE5

A Tadalafila e a Sildenafila não alteram os níveis de estradiol ou testosterona no sangue, não afetam os receptores hormonais e não revertem a feminização física. Seu efeito atua apenas no fluxo de sangue na região genital.

Esquemas posológicos comuns​

Tadalafila​

  • Uso contínuo diário (5 mg/dia): É o esquema preferencial para quem busca espontaneidade. Tomar 5 mg todos os dias mantém uma concentração plasmática constante no organismo (meia-vida longa de cerca de 17,5 horas), permitindo ereções firmes sempre que houver estímulo sexual, sem necessidade de planejar a relação com antecedência.
  • Uso sob demanda (10 mg a 20 mg): Tomar de 1 a 2 horas antes da atividade sexual. O efeito permanece presente no organismo por até 36 horas.

Sildenafila​

  • Uso sob demanda (25 mg a 50 mg): Tomar aproximadamente 1 hora antes da relação, preferencialmente com o estômago vazio (alimentos gordurosos atrasam a absorção). Duração de ação de 4 a 6 horas.

Efeitos colaterais e cuidados​

  • Efeitos comuns e benignos: rubor facial (vermelhidão no rosto), congestão nasal leve, cefaleia (dor de cabeça) e dor lombar transitória.
  • Contraindicação absoluta: Nunca utilizar inibidores de PDE5 em conjunto com medicamentos à base de nitratos (usados para angina e problemas cardíacos, como mononitrato de isossorbida, nitroglicerina ou propatilnitrato) nem com vasodilatadores inalatórios recreativos (poppers / nitrito de amila), sob risco de queda fulminante da pressão arterial e choque cardiovascular fatal.

O papel do assoalho pélvico e exercícios de Kegel​

Além do fluxo sanguíneo nos vasos, a firmeza e a estabilidade da ereção dependem da musculatura do assoalho pélvico, especialmente dos músculos isquiocavernoso e bulboesponjoso:

  • Mecanismo de retenção do sangue: Quando esses músculos se contraem, eles comprimem as veias na base peniana. Essa compressão temporária dificulta a saída do sangue dos corpos cavernosos (evitando a chamada fuga venosa), o que ajuda a sustentar a rigidez mesmo com níveis hormonais femininos.
  • Fortalecimento e controle motor: Exercícios de contração voluntária da musculatura pélvica (exercícios de Kegel) ajudam a tonificar essa sustentação. Para quem busca manter ereções voluntárias, o treino desses músculos serve como apoio físico não medicamentoso, podendo ser associado ao uso de inibidores de PDE5.
  • O risco da hipertonia (músculo cronicamente tenso): Ao contrário do que muitos tutoriais genéricos na internet sugerem, fazer contrações de força repetidas vezes nem sempre é o caminho certo. Muitas mulheres trans e pessoas transfemininas já convivem com hipertonia pélvica (quando a musculatura fica cronicamente contraída por tensão postural, ansiedade, disforia ou o hábito frequente de segurar a urina). Contrair ainda mais um assoalho que não consegue relaxar gera dor na pelve, queimação, sensação de peso, jato urinário fraco e piora das ereções.
  • A importância do relaxamento consciente: Em saúde trans, fisioterapeutas pélvicos trabalham primeiro a coordenação e o relaxamento: aprender a soltar e alongar o assoalho pélvico (com respiração diafragmática e liberação muscular, técnica às vezes chamada de "Kegel reverso") é tão ou mais importante do que a força de contração. Esse controle de relaxamento também é indispensável para evitar dor e espasmos nas dilatações após a cirurgia de afirmação genital.
  • Tutoriais e demonstrações práticas: Se você nunca fez esse tipo de treino, o YouTube conta com diversos tutoriais práticos de fisioterapeutas demonstrando como localizar e contrair a musculatura pélvica. Assistir a esses vídeos ajuda a pegar o movimento correto sem prender a respiração e sem compensar com os glúteos ou abdômen. Priorize canais que também ensinem a soltar e relaxar totalmente a pelve entre cada contração.

4. Preservação Tecidual e Vaginoplastia por Inversão Peniana​

Na cirurgia de afirmação de gênero feminilizante padrão realizada pelo SUS e pelos principais centros cirúrgicos globais (técnica de inversão peniana), a pele do corpo peniano e da bolsa escrotal é reaproveitada pelo cirurgião para forrar as paredes internas do canal vaginal criado.

O problema da atrofia por desuso​

Em pessoas cisgênero e em homens com testosterona intacta, o pênis passa por 3 a 5 ereções involuntárias todas as noites durante o sono REM. Essas ereções automáticas servem para oxigenar os tecidos cavernosos e manter a elasticidade máxima da pele genital.

Sob bloqueio androgênico pleno na terapia hormonal:

  1. As ereções involuntárias noturnas cessam quase por completo.
  2. Sem oxigenação e estiramento regular, os corpos cavernosos sofrem fibrose gradual e encolhem.
  3. A pele peniana perde colágeno e retrai, resultando em diminuição mensurável do comprimento e do diâmetro peniano ao longo dos meses e anos.

Consequências cirúrgicas​

Quando uma paciente com atrofia severa e retração de pele chega à mesa de cirurgia:

  • A profundidade do canal vaginal obtido apenas com a pele genital pode ficar limitada (por exemplo, abaixo de 10 a 12 cm, quando a profundidade média desejada na cirurgia costuma situar-se entre 13 e 15 cm).
  • O cirurgião é obrigado a retirar enxertos de pele adicionais de outras regiões (como pele total da virilha ou abdômen) ou recorrer a técnicas mais invasivas (como retalhos de peritônio ou segmentos intestinais), o que aumenta o tempo cirúrgico, as cicatrizes e o risco de estenose (fechamento) pós-operatória.

A alternativa da Vulvoplastia (cirurgia sem canal vaginal)​

Para pessoas que apresentam atrofia penoscrotal severa (comum após anos de bloqueio androgênico completo ou início precoce de bloqueadores puberais) ou que não desejam realizar a rotina diária e permanente de dilatações vaginais pós-operatórias, o WPATH SOC8 e estudos clínicos urológicos (como Jiang et al., 2018) reconhecem a vulvoplastia como uma alternativa cirúrgica consolidada.

Essa intervenção constrói com perfeição estética toda a genitália externa feminina (monte pubiano, grandes e pequenos lábios, clitóris com preservação de sensibilidade e uretra feminina reposicionada), sem abrir um canal vaginal interno. Isso elimina a necessidade de enxertos extragenitais de pele, reduz o tempo de recuperação e dispensa o uso de dilatadores.

5. Protocolos de Preservação para Candidatas à Cirurgia​

Para quem pretende realizar a vaginoplastia no futuro, existem duas medidas clínicas de preservação tecidual recomendadas em centros de referência:

1. Estimulação mecânica regular ("exercício de elasticidade")​

Manter uma rotina de provocar ereções intencionais de duas a três vezes por semana, mantendo a rigidez por cerca de 10 a 15 minutos.

  • Essa estimulação não precisa estar ligada a orgasmo ou ejaculação caso a pessoa sinta disforia com o ato: o objetivo biológico é puramente mecânico (encher os corpos cavernosos de sangue oxigenado e esticar a pele para manter a complacência e a elasticidade biomecânica dos tecidos).
  • Sensibilidade ou dor transitória ao retomar ereções: Pessoas que passam meses sem nenhuma ereção podem sentir um desconforto mecânico ou sensação de repuxamento ao ter uma ereção esporádica. Isso ocorre porque as fibras colágenas da túnica albugínea sofrem leve retração por falta de uso e oxigenação. Essa dor costuma desaparecer progressivamente à medida que a rotina regular de oxigenação tecidual é reestabelecida.
  • O uso de Tadalafila 5 mg ou de uma bomba peniana a vácuo com anel de contenção pode auxiliar pacientes que não conseguem obter rigidez voluntária suficiente devido ao bloqueador.

2. Testosterona tópica em baixa concentração (preparo pré-operatório)​

Nos 3 a 6 meses que antecedem a cirurgia, cirurgiões urológicos e plásticos podem orientar a aplicação local de testosterona como protocolo empírico de preparo tecidual:

  • Formulações e acesso no Brasil: Nas drogarias convencionais de rede, a testosterona só é vendida em apresentações masculinas de dose alta e com veículo alcoólico (como o Androgel). As baixas concentrações (como gel ou creme a 0,2%, 0,5% ou 1%) são obtidas exclusivamente em farmácias de manipulação (como Biovittare e outras farmácias magistrais com entrega para todo o país) formuladas em base transdérmica sem álcool (como Pentravan ou base lipossomal neutra), mediante prescrição médica de controle especial (receita C2).
Exemplo visual: como é o frasco de testosterona manipulada

Exemplo de frasco dosador de testosterona manipulada em Pentravan

Frasco com válvula dosadora de pressão com testosterona em baixa concentração (exemplo: 0,2% ou 2 mg por dose) manipulada em base transdérmica lipossomal neutra (Pentravan), totalmente livre de álcool. Esse produto é feito sob medida por farmácias magistrais/de manipulação: a embalagem protege o creme do contato com o ar e o bico dosador libera exatamente a quantidade prescrita a cada aperto, evitando desperdício e facilitando a aplicação segura na pele genital.

  • Posologia e local de aplicação: Aplicar uma quantidade mínima (do tamanho de uma ervilha) prioritariamente na pele da haste peniana, de uma a duas vezes por semana, massageando até a completa absorção.
  • Mecanismo biológico: O hormônio aplicado topicamente estimula a síntese local de colágeno, aumenta a espessura da derme e melhora a elasticidade dos tecidos que revestirão o canal.
  • Atenção farmacocinética à absorção e DHT: A pele genital é muito fina e absorve substâncias de 5 a 8 vezes mais do que o antebraço ou abdômen. Além disso, a região penoscrotal possui alta concentração da enzima 5-alfa-redutase tipo 2, que converte a testosterona diretamente em di-hidrotestosterona (DHT). Por isso, pode haver absorção sistêmica parcial e elevação de DHT. O acompanhamento laboratorial é prudente caso surjam sinais androgênicos como oleosidade facial ou acne.
  • Decisão em conjunto com a equipe cirúrgica: Determinadas técnicas cirúrgicas preferem a pele mais fina gerada pelo estrogênio para a inversão peniana, enquanto outras equipes preferem a pele espessada pela testosterona. O uso desse creme deve ser sempre alinhado com o cirurgião responsável.
Atenção: nunca use géis masculinos comuns na genitália

Géis comerciais de testosterona para reposição masculina (como AndroGel 1% ou formulações hidroalcoólicas) contêm concentrações elevadas de álcool etílico para atravessar a pele grossa dos ombros. Aplicar veículos alcoólicos na pele fina e na mucosa genital provoca ardência intensa, queimaduras químicas dolorosas, ressecamento severo e fissuras. Use exclusivamente cremes manipulados em base neutra sem álcool prescritos para esse fim.

6. Pós-Cirurgia (Orquiectomia ou Vaginoplastia): Quando a Testosterona Fica Muito Baixa​

Para quem realizou orquiectomia ou vaginoplastia, a dinâmica hormonal muda com a remoção definitiva dos testículos:

  • Suspensão imediata de antiandrógenos: Qualquer bloqueador (ciproterona, espironolactona, bicalutamida) deve ser interrompido logo após a cirurgia. Manter bloqueadores sem ter testículos não traz benefício algum e sobrecarrega os rins e o fígado.
  • Queda acentuada da testosterona: Sem os testículos, a testosterona no sangue passa a depender apenas das glândulas adrenais, caindo com frequência para menos de 15 ng/dL. Para a maioria das pessoas, isso é bem tolerado e traz alívio para a disforia.
  • Microdoses de testosterona se houver sofrimento: Se após a cirurgia surgirem queixas crônicas de cansaço extremo, falta total de disposição ou sofrimento com a ausência de libido, diretrizes internacionais (como as da UCSF) e ensaios clínicos (Kronawitter et al., 2009) apoiam o uso de microdoses de testosterona em faixas femininas (15 a 50 ng/dL) por via transdérmica. Essa reposição em dose feminina alivia a fadiga e melhora a resposta sexual sem provocar efeitos masculinizantes.

7. Lubrificação e Conforto nas Relações​

A terapia hormonal diminui a lubrificação natural pré-ejaculadora e deixa a pele genital mais fina e sensível ao atrito, o que pode causar desconforto ou pequenas fissuras:

  • Lubrificante à base de água: É a opção mais prática e segura para o dia a dia. É compatível com qualquer preservativo e com todo tipo de acessório ou brinquedo íntimo.
  • Lubrificante à base de silicone: Tem maior durabilidade e não seca com facilidade, sendo uma ótima opção para relações mais longas. Atenção: nunca use lubrificante de silicone com acessórios que também sejam de silicone macio, pois o produto desgasta e danifica o material.
  • Evite produtos caseiros: Evite usar saliva (resseca rápido e altera a flora), hidratantes comuns, vaselina ou óleos de cozinha. Eles danificam preservativos de látex e aumentam o risco de infecções e irritações.

8. Referências Clínicas e Leituras Complementares​

Estudos Clínicos e Diretrizes Citadas
  1. Coleman E, Radix AE, Bouman WP, et al. (2022). Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8 (WPATH SOC8). International Journal of Transgender Health, 23(Suppl 1):S1-S259. DOI: 10.1080/26895269.2022.2100644 | PMID: 36238954
  2. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al. (2017). Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 102(11):3869-3903. DOI: 10.1210/jc.2017-01658 | PMID: 28945902
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  7. Kronawitter D, Gooren LJ, Zollver H, et al. (2009). Effects of transdermal testosterone or oral dydrogesterone on hypoactive sexual desire disorder in transsexual women: results of a pilot study. European Journal of Endocrinology, 161(2):363-368. DOI: 10.1530/EJE-09-0265 | PMID: 19497984
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